Cette affaire illustre la manière dont le processus de l’OAP peut mener à des résultats concrets.
Le refus du remboursement des frais médicaux
Un consommateur a communiqué avec l’OAP après le refus d’une demande de remboursement de près de 10 000 $ en frais médicaux. Ces frais avaient été réclamés dans le cadre de la police d’assurance voyage pour visiteur de sa mère.
La mère du consommateur était venue au Canada avec un Super Visa, qui permet aux parents et aux grands-parents de séjourner plus longtemps au pays. Elle a subi une urgence médicale pendant son séjour, puis a été transportée à l’urgence et hospitalisée.
Plusieurs interventions ont été réalisées, dont une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, aussi appelée CPRE. Cette intervention permet de diagnostiquer les blocages dans les voies biliaires ou pancréatiques et peut également servir à les traiter.
L’assureur a refusé une part importante de la réclamation. Il soutenait que la CPRE était de nature exploratoire et non urgente, et qu’elle aurait pu être reportée au retour de l’assurée dans son pays d’origine.
Le consommateur n’était pas d’accord avec cette décision. Il estimait que l’intervention faisait partie intégrante des soins d’urgence.
L’examen du dossier par l’OAP
L’analyste aux plaintes de l’OAP a examiné le dossier et relevé plusieurs éléments préoccupants. L’intervention avait permis de retirer des dépôts et des calculs, ce qui démontrait qu’elle n’était pas uniquement exploratoire.
L’analyste a également constaté que l’assureur n’avait pas consulté de spécialiste. Il n’avait pas non plus appliqué correctement les définitions d’« urgence », d’« urgence médicale » et de « nécessité médicale » prévues au contrat.
Rien n’indiquait que la situation d’urgence avait pris fin. Elle semblait toujours en cours au moment du transfert pour la procédure.
Le règlement de la plainte
Des négociations informelles ont été tenues avec l’assureur, qui a également fourni des explications additionnelles. À la suite de ces échanges, il a accepté d’effectuer un paiement partiel.
Le paiement représentait environ la moitié du montant initialement refusé. Il a été effectué à titre extracontractuel, en échange d’une quittance.
Le consommateur a accepté le règlement proposé et le dossier a été résolu. Cette affaire montre que le processus de l’OAP peut mener à des résultats concrets, remettre certaines décisions en question et tenir compte de l’évolution des connaissances médicales au moment opportun.
