L’OAP s’est assuré que le consommateur a reçu une explication claire.
Une demande de prestations d’invalidité refusée
Un consommateur a communiqué avec l’OAP après que sa demande de prestations d’invalidité de courte durée a été refusée.
Le consommateur avait été mis en congé de maladie pendant deux mois. L’assureur a rejeté la demande.
Il affirmait que la documentation médicale fournie n’était pas suffisante pour démontrer que le consommateur était incapable d’accomplir les tâches essentielles de son emploi. Cette documentation comprenait un diagnostic, des limitations fonctionnelles, un plan de traitement et deux notes de consultation.
L’examen du dossier par l’OAP
L’assureur a également suggéré que le consommateur pourrait être apte à travailler dans un autre contexte.
L’analyste aux plaintes de l’OAP a noté que la compagnie d’assurance semblait exiger un niveau de preuve inhabituellement élevé. L’arrêt de travail était de courte durée et la documentation fournie correspondait à ce qui est normalement attendu dans ce type de réclamation.
Certains renseignements médicaux pertinents n’avaient peut-être pas été pris en compte. En raison de ces préoccupations, le dossier a été confié à un conciliateur.
Lors des discussions avec l’assureur, l’OAP a souligné l’absence de commentaires sur les limitations fonctionnelles relevées par le médecin traitant dans le formulaire initial de réclamation. Ces détails semblaient avoir été négligés.
Le résultat de l’intervention
L’assureur a accepté de procéder à un examen interne. Après une deuxième série de discussions et un examen plus approfondi, il a confirmé que tous les renseignements médicaux avaient été pris en considération. Cela comprenait les limitations mentionnées.
Bien que l’assureur ait maintenu sa décision initiale, l’OAP s’est assuré que le consommateur a reçu une explication claire. L’OAP a également veillé à ce que les enjeux procéduraux soient pris en considération.
Le dossier a été clos après que la position finale de l’assureur a été clairement communiquée au consommateur.
Le conciliateur a jugé raisonnable la décision de l’assureur de refuser la demande d’indemnisation. Il a toutefois souligné que la compagnie pourrait améliorer ses pratiques en matière de documentation des dossiers.
