Le consommateur a consulté l’OAP pour obtenir de l’aide.
Un consommateur avait subi une chirurgie pour une tumeur au cerveau et croyait avoir droit à une couverture en vertu de sa police.
Toutefois, l’assureur a conclu que la tumeur, initialement classée comme bénigne, ne répondait pas à la définition contractuelle d’un cancer mettant la vie en danger. Sur la base de l’évaluation médicale initiale et de la formulation de la police, l’assureur a jugé que la condition ne correspondait pas à la définition d’une maladie grave couverte, et la réclamation a été refusée.
Le consommateur a consulté l’OAP pour obtenir de l’aide. Notre analyste aux plaintes a examiné le dossier et a identifié quelques enjeux concernant l’information médicale utilisée par l’assureur dans sa décision initiale. Étant donné la complexité du cas, le dossier a été transmis à un conciliateur pour un examen plus approfondi.
À la suite des discussions avec l’assureur et d’une nouvelle évaluation par son consultant médical, il est apparu que l’état de santé avait évolué depuis l’examen initial. Les renseignements mis à jour indiquaient que la tumeur était désormais considérée comme agressive et menaçante pour la vie. L’assureur a donc révisé sa décision et a approuvé la réclamation.
