Le consommateur a consulté l’OAP pour obtenir de l’aide.
Une réclamation d’assurance maladie grave refusée
Un consommateur avait subi une chirurgie pour une tumeur au cerveau. Il croyait avoir droit à une couverture en vertu de sa police.
Toutefois, l’assureur a conclu que la tumeur avait d’abord été classée comme bénigne. Selon lui, elle ne répondait donc pas à la définition contractuelle d’un cancer mettant la vie en danger.
Cette conclusion reposait sur l’évaluation médicale initiale et sur la formulation de la police. L’assureur a jugé que la condition ne correspondait pas à une maladie grave couverte. La réclamation a donc été refusée.
L’examen du dossier par l’OAP
Le consommateur a consulté l’OAP pour obtenir de l’aide. Notre analyste aux plaintes a examiné le dossier. Elle a relevé certains enjeux concernant l’information médicale utilisée dans la décision initiale.
Le dossier présentait une situation complexe. Il a donc été transmis à un conciliateur pour un examen plus approfondi.
La réévaluation médicale et l’approbation
À la suite de discussions avec l’assureur, son consultant médical a effectué une nouvelle évaluation. Celle-ci a montré que l’état de santé avait évolué depuis l’examen initial.
Les renseignements mis à jour indiquaient que la tumeur était désormais agressive et menaçante pour la vie. L’assureur a donc révisé sa décision. La réclamation a finalement été approuvée.
